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Distocia di Spalla
Indice
Definizione ed IncidenzaLa distocia di spalla rappresenta, come ben espresso da Langer, “...l’infrequente, non anticipato ed imprevedibile incubo dell’ostetrico...”.Tale evento si verifica quando alla fuoriuscita dell’estremo cefalico del neonato non fa seguito quella delle spalle, nè queste vengono espulse dopo moderata trazione della testa verso il basso. Una definizione più standardizzata è stata proposta da Spong, che ha suggerito di identificare come casi di distocia di spalla quelli in cui l’intervallo tra fuoriuscita dell’estremo cefalico fetale e completamento del parto sia maggiore di 60 secondi e/o quelli che richiedano l’intervento di manovre ancillari per permettere la fuoriuscita delle spalle. La diagnosi di distocia di spalla è in effetti per molti versi soggettiva, dipendendo dalla percezione di difficoltà nell’estrazione da parte dell’operatore.Tale soggettività nell’identificazione dell’evento, in combinazione con la sua incostante documentazione, rende conto dell’ampio range nei dati di incidenza riportati in Letteratura, variabilità d’altra parte strettamente correlata anche alle differenze nelle caratteristiche delle popolazioni studiate. La frequenza di distocia di spalla si attesta infatti nelle casistiche disponibili tra lo 0.2% ed il 2% di tutti i parti vaginali.Tale incidenza potrebbe in effetti essere una sottostima dei dati reali che, utilizzando la definizione proposta da Spong per la diagnosi, si attesterebbero secondo tale Autore intorno al 10%. La distocia di spalla è quindi evento poco comune, ma non raro, tanto che chiunque si trovi ad operare in sala parto sarà chiamato periodicamente a fronteggiarne casi di variabile severità. Le complicanze materne sono fortunatamente limitate e la morte perinatale rara. Più elevata è invece la morbidità perinatale conseguente all’evento, ed è proprio per questa ragione che la distocia di spalla ha assunto negli anni più recenti crescente rilievo in ambito clinico e, purtroppo, medico-legale. Torna all'indice MeccanismiRapporti Feto-Pelvici Al fine di comprendere il meccanismo per cui la distocia di spalla si verifica e, di conseguenza, il rationale alla base delle manovre utilizzate per farvi fronte, è necessario richiamare alla mente alcuni concetti basilari relativi alle relazioni anatomiche che si stabiliscono normalmente tra il feto e la pelvi materna durante la fase espulsiva del travaglio. A livello dello stretto superiore, il diametro pelvico antero-posteriore, più breve, è quello meno favorevole al passaggio del feto. Normalmente quindi, tanto l’estremo cefalico quanto le spalle fetali si impegnano sfruttando il diametro più ampio dell’ingresso pelvico, che è quello obliquo. L’estremo cefalico attraversa quindi il canale del parto, mentre la spalla posteriore discende nella concavità sacrale e quella anteriore si accomoda a livello di forame otturatorio. Nel feto a termine, il diametro bisacromiale è più ampio dei diametri cefalici ed è quindi la flessibilità delle spalle a permettere la loro rotazione e discesa nella pelvi. La combinazione peggiore per il verificarsi di una distocia di spalla è quella che vede un diametro bisacromiale più ampio della norma impegnarsi allo stretto superiore secondo il diametro meno favorevole, cioè l’antero-posteriore. Quando questa situazione si verifica, più comunemente la spalla posteriore scende al di sotto del promontorio sacrale, mentre quella anteriore impatta e si arresta al di sopra della sinfisi pubica. Fortunatamente molto rara è l’evenienza in cui entrambe le spalle rimangono al di sopra dell’ingresso pelvico (distocia di spalla bilaterale), situazione in cui nella maggior parte dei casi falliscono tutte le manovre disponibili per far fronte a tale emergenza. Molto più frequente è invece il verificarsi di una condizione definibile come “difficoltà nella fuoriuscita delle spalle fetali”, in cui, pur avendo entrambe le spalle superato l’ingresso pelvico, esse faticano a ruotare a livello dello scavo medio. Quasi invariabilmente tale condizione, di gravità decisamente minore ed a prognosi favorevole, si verifica in presenza di feti macrosomi “asimmetrici” e/o di obesità materna, fattori che aumentano entrambi, verosimilmente con un meccanismo di attrito, la resistenza alla rotazione nel canale del parto. Torna all'indice ComplicanzeLe complicanze associate al verificarsi di una distocia di spalla possono interessare tanto la madre quanto il nascituro. Complicanze Neonatali
Fattori PredisponentiNumerose caratteristiche ante ed intra-partum sono state associate ad un aumento del rischio di distocia di spalla (Tabella 1). La maggior parte di queste, come osservato da Dildy e coll., presenta tuttavia solo una debole associazione con l’evento considerato, significativa dal punto di vista statistico solo all’analisi univariata del campione.Tali caratteristiche, definibili come fattori di rischio minori, per quanto più frequentemente riscontrate nelle gestanti che vanno incontro a distocia di spalla, sono infatti estremamente comuni anche nella popolazione generale, e presentano pertanto nei confronti del verificarsi di tale evento una predittività bassissima. Geary et al. hanno calcolato un valore predittivo positivo del 2% quando tali fattori si riscontrino isolatamente, valore che sale tuttavia solo al 3% in caso si presentino in combinazione. 
Tre sono invece i fattori che presentano una più forte associazione con lo sviluppo di distocia di spalla, definibili come fattori di rischio maggiori:
Dalle casistiche a nostra disposizione emerge che il 44-64% dei casi di distocia di spalla si manifesta nei neonati di peso > ai 4000g. D’altra parte, un peso >4000 è riscontrabile nel 6- 15% dei parti non complicati. È chiaro quindi come il peso neonatale sia significativo fattore di rischio per lo sviluppo di distocia di spalla e come l’incidenza di quest’ultima sia strettamente dipendente dal peso alla nascita. Dai dati sopra citati si evidenzia tuttavia chiaramente come circa il 50% di tutti i casi di distocia di spalla si verifichino comunque in neonati normopeso, e come l’incidenza di tale evento sia di molto inferiore al 50% anche nei neonati di categoria di peso più elevata. Una percentuale non trascurabile della popolazione generale dà inoltre alla luce neonati macrosomi senza alcuna complicanza. Geary e coll. hanno stimato che il peso alla nascita >4000 gr ha nei confronti della distocia di spalla un valore predittivo positivo comunque molto basso, pari al 3.3%. Se poi andiamo a considerare gli outcomes che rivestono un reale interesse clinico e medico-legale, ovvero i casi di paralisi persistente del plesso brachiale e/o di danno asfittico cerebrale, essi andranno ad interessare una percentuale ancora più bassa di neonati macrosomi, dal momento che solo una piccola parte dei casi di distocia di spalla risulta gravata da tali sequele permanenti. A tali dati va aggiunta inoltre un’ultima, ma non meno importante considerazione relativa alla capacità di stimare correttamente il peso del neonato in epoca antenatale. Tutti i dati di incidenza e di predittività di distocia di spalla in caso di macrosomia derivano infatti dalla conoscenza del peso del neonato alla nascita, mentre in epoca antenatale, quando il rilievo di una sospetta macrosomia potrebbe influenzare il management clinico, l’unico dato a nostra disposizione è la stima ecografica e/o clinica del peso fetale. Gli innumerevoli studi sulla performance dell’ecografia nel determinare il peso del neonato hanno tuttavia fornito dati assolutamente scoraggianti. L’indagine ecografica ha infatti mostrato nei confronti della diagnosi di macrosomia e della stima del peso alla nascita la stessa attendibilità della valutazione clinica effettuata tramite palpazione addominale. Una range di errore del 10-15% è considerato normale nella valutazione ecografica del peso fetale, e tale errore peggiora per i pesi neonatali più elevati. In un’analisi dei dati disponibili in Letteratura, Ben Haroush e coll hanno osservato che la sensibilità dell’ecografia nel predire la macrosomia varia tra il 50 ed il 100%, con una mediana intorno al 67%, mentre la specificità si attesta al 15-81% (mediana 62%). Al pari della macrosomia neonatale, il diabete materno è stato identificato unanimamente come fattore di rischio maggiore per lo sviluppo di distocia di spalla. I neonati di donne diabetiche sono infatti più predisposti allo sviluppo di macrosomia, e mostrano inoltre una peculiare tendenza alla distribuzione del grasso in sede toraco - addominale, con caratteristiche antropometriche che vedono la prevalenza dei diametri addominale, toracico e scapolare su quello cefalico. È proprio questa differenza nella “conformazione fisica”, più che nel peso, a predisporre il neonato di madre diabetica al verificarsi di distocia di spalla alla nascita, con un rischio stimato di 6 volte superiore a quello generale. Come è possibile osservare dalla Tabella III, a parità di peso alla nascita, in caso di diabete materno la probabilità che si verifichi una distocia di spalla è comunque più elevata. 
La macrosomia alla nascita in presenza di diabete materno sembra quindi costituire una situazione ad alto rischio di sviluppo di distocia di spalla, anche se, dai dati a nostra disposizione, tale evento sembra interessare comunque meno del 50% dei neonati di madre diabetica per le classi di peso più elevate. Le due condizioni associate sono inoltre riscontrabili in non più del 55% dei casi di distocia. Il ricorso all’operatività vaginale è risultato anch’esso fortemente associato allo sviluppo di distocia di spalla negli studi sull’argomento, con un rischio medio riportato da 4.6 a 28 volte più elevato.Tale rischio sembra essere maggiore in caso di ricorso alla ventosa ostetrica che al forcipe, ed è inoltre risultato strettamente correlato alla durata dell’operatività, con un’incidenza più elevata dell’evento per tempi di applicazione prolungati, superiori ai 6 minuti. La combinazione di macrosomia neonatale, II stadio prolungato e ricorso all’operatività vaginale a livello mediopelvico sembra essere particolarmente a rischio, come evidenziato da Benedetti e coll., che hanno riportato un’incidenza di distocia di spalla del 21% ed un elevato tasso di danno neonatale immediato in queste circostanze, tanto che l’ACOG, in un bollettino sulla macrosomia fetale pubblicato nel 2000, raccomandava il ricorso al taglio cesareo in caso di arresto/rallentata progressione in II stadio in feti con stima peso >4500 gr . Numerosi sono quindi i fattori di rischio identificati per lo sviluppo di distocia di spalla. Non è stato ancora descritto tuttavia un metodo che, basato sulla presenza di tali fattori, sia risultato clinicamente utile nel predire con ragionevole accuratezza il verificarsi di tale evento ed ancor più delle sue sequele a lungo termine. Il limite principale dei fattori considerati è che essi sono molto comuni nella popolazione ostetrica generale, mentre la distocia di spalla, outcome da predire, è relativamente rara. I fattori di rischio minori hanno scarso valore predittivo positivo ed utilità clinica, quindi, pressochè nulla. In presenza di fattori di rischio maggiori, che mostrano una più forte associazione con il verificarsi dell’outcome sfavorevole, resta comunque difficile decidere il management più appropriato. Non esiste attualmente un’evidenza certa, e, di conseguenza, un consenso unanime, sulla gestione ostetrica dei casi a rischio, in particolare dei casi di sospetta macrosomia fetale, isolata o associata a diabete materno. Le uniche certezze riguardano da un lato il fatto che oltre il 50% delle distocie di spalla si verificano in neonati normopeso, dall’altro la ben nota inaccuratezza della stima peso ecografica, specie in caso di macrosomia. Nella Tabella successiva presentiamo i casi di patologia neonatale attribuibile a difficoltà di disimpegno delle spalle fetali, osservati presso il nostro dipartimento in un arco di tempo di 12 anni. Si sono avuti solo sei casi di paresi del plesso brachiale, con espletamento del parto vaginale strumentale con ventosa in due casi; 4 di questi neonati presentavano un peso alla nascita >4.000 g . È interessante sottolineare che di fatto ben il 96.6% della intera popolazione di nati aveva alla nascita un peso inferiore ai 4.000 g. 
Due controverse misure profilattiche sono comunque state proposte, e sono tuttora oggetto di intenso dibattito, al fine di prevenire la distocia di spalla. La prima, che prevede l’induzione del travaglio in caso di sospetta macrosomia, è stata valutata per lo più in studi osservazionali di tipo retrospettivo, ed in due soli studi prospettici randomizzati. La meta-analisi Cochrane del 2002, che ha preso in considerazione i risultati dei due studi randomizzati per un campione globale di 313 donne, non ha rilevato differenze significative in termini di morbidità perinatale e di operatività vaginale ed addominale. Il tasso di tagli cesarei nelle donne sottoposte ad induzione è risultato invece significativamente più elevato nelle casistiche derivanti da studi retrospettivi, come evidenziato nella review pubblicata nel 2002 da Ramos- Sanchez e coll.Va tuttavia sottolineato che tali dati, proprio perché retrospettivi, sono soggetti a bias difficilmente eliminabili. Essi non stratificano inoltre i risultati sulla base della parità della gestante, fattore che, secondo alcuni Autori, sembrerebbe influenzare sostanzialmente l’outcome. La meta-analisi del Cochrane conclude comunque che allo stato attuale delle nostre conoscenze non sono disponibili evidenze sufficienti a dimostrare che l’induzione per sospetta macrosomia in gravide non diabetiche sia in grado di ridurre la morbidità materna e neonatale. In considerazione delle limitate informazioni disponibili per valutare questo intervento, gli Autori ribadiscono la necessità di trial randomizzati più ampi. Analogamente limitate sono le informazioni derivanti da trial randomizzati sull’utilità dell’induzione del travaglio per sospetta macrosomia in gestanti diabetiche. La meta-analisi pubblicata dal Cochrane nel 2002, che include un solo trial randomizzato per un totale di 200 gestanti, pur rilevando un’incidenza significativamente inferiore di macrosomia alla nascita e nessun caso di distocia di spalla nelle gestanti sottoposte ad induzione a fronte di 3 casi di distocia nel gruppo randomizzato per il management d’attesa, non mostra tuttavia differenze significative in termini di morbidità materna e neonatale. Il tasso di operatività addominale appare comparabile nei due gruppi. Anche in questo caso, la scarsa numerosità del campione analizzato non permette di trarre conclusioni sull’efficacia di tale intervento, nè di valutare il suo effetto sulla mortalità perinatale. La seconda misura proposta nel tentativo di prevenire il verificarsi di distocia di spalla è il ricorso al taglio cesareo elettivo nei casi di sospetta macrosomia. Se consideriamo da un lato la bassa accuratezza della stima peso ecografica, dall’altro la percentuale comunque limitata di neonati macrosomi che va incontro a distocia di spalla e, ancor più, alle sue sequele permanenti, risulta evidente come una politica improntata al ricorso al taglio cesareo elettivo non possa che comportare un incremento sproporzionato del tasso di interventi in rapporto alle distocie di spalla evitate. In un’analisi costo-beneficio pubblicata nel 1996 su Jama, Rouse e coll hanno infatti calcolato come il ricorso al taglio cesareo per stime peso maggiori di 4000- 4500 gr in donne non diabetiche porterebbe all’esecuzione di 2345-3645 interventi per ogni caso di danno permanente evitato. Tale proporzione sarebbe più favorevole in presenza di diabete materno, laddove, per i medesimi cut-off di peso stimato, 443-489 cesarei si renderebbero necessari a prevenire un caso di danno permanente. Per quanto non esista al momento un consenso su quale sia la soglia di interventi proponibile a tal fine, raccomandazioni al riguardo vengono comunque proposte. Nel bollettino 2002 sulla distocia di spalla l’ACOG conclude che il taglio cesareo profilattico può essere preso in considerazione per stime peso superiori ai 5000 gr nelle gestanti non diabetiche e sopra i 4500 gr nelle diabetiche. Nessuna certezza giunge quindi a sostegno della scelta clinica nei casi a rischio per il verificarsi di distocia di spalla.Tale scelta andrà quindi inquadrata nell’ambito di protocolli di management condivisi all’interno di ogni Istituto, ponderata sulla base delle caratteristiche proprie di ogni singolo caso e discussa con la paziente al fine di giungere ad una decisone condivisa e consapevole. Torna all'indice ManagementSe quindi non siamo in grado di prevedere e prevenire la distocia di spalla, dobbiamo tuttavia evitare che il suo verificarsi ci colga impreparati. Innanzitutto, incapacità di predire il verificarsi di tale evento non significa ignorare la presenza di fattori di rischio. In tutti i casi in cui ci si trovi di fronte, ad una donna in travaglio con supposto rischio clinico di distocia di spalla è opportuno allertare il personale più esperto e pensare anticipatamente alla sequenza di manovre da attuare qualora l’evento si verifichi. Alcuni Autori suggeriscono in questi casi l’adozione profilattica della posizione di Mc Roberts in espulsivo. Altrettanto importante risulta la capacità di riconoscere prontamente i segni della distocia di spalla, che tipicamente è caratterizzata dall’affiorare di guance e mento alla rima vulvare, con successiva retrazione del mento e mancata rotazione esterna dell’estremo cefalico. Quest’ultimo, nei casi più severi, si ritira parzialmente in vagina dando esito al cosiddetto “segno della tartaruga”. E’ in questo contesto che le normali manovre di assistenza al disimpegno delle spalle falliscono ed è proprio in questa situazione di emergenza che risulta fondamentale agire con calma, metodo ed organizzazione, e disporre di un piano d’azione non solo individuale, ma anche e soprattutto di gruppo. Un’azione d’equipe ben concertata può talora fare la differenza. Il primo passo da attuare consiste nel chiamare in aiuto il personale necessario a fronteggiare l’emergenza. Dovranno essere allertati il medico ostetrico e l’osterica più esperti nel team, il neonatologo e l’anestesista. Sarà inoltre necessaria la presenza di almeno due figure professionali di aiuto nell’attuazione delle manovre d’assistenza e nel controllo e registrazione di tempi e sequenza delle manovre utilizzate. Il medico più esperto avrà il compito di dirigere il team, mentre la gestante ed il partner andranno rapidamente informati su quanto si sta verificando e invitati alla collaborazione. È importante che la reazione al verificarsi della distocia di spalla sia supportata dalla massima freddezza emotiva e improntata ad un’azione di tipo contro-istintuale, che deve evitare l’impulso alla trazione eccessiva, alla torsione sull’estremo cefalico ed alla pressione sul fondo dell’utero.Tali manovre sono infatti gravate da rischi più elevati di traumatismo sulla madre e sul feto, e sono, dal punto di vista fisiopatologico, contrarie alla logica e pertanto spesso inefficaci. L’eccessiva trazione verso il basso esercitata sull’estremo cefalico sembra infatti essere la causa più comune di danno iatrogeno a carico del plesso brachiale. Allo stesso modo la pressione fundica (manovra di Kristeller) è risultata nel 77% dei casi causa di complicanze, non solo materne, ma anche fetali, specie di tipo neurologico ed ortopedico. Più efficace sembra invece essere l’applicazione della forza in modo graduale e continuo. Le manovre utilizzate per risolvere la distocia di spalla si fondano essenzialmente su tre principi d’azione. Alcune inducono un aumento delle dimensioni funzionali della pelvi (manovra di Mc Roberts, manovra di Gaskin), altre si basano sulla capacità di ridurre il diametro bisacromiale del feto attraverso il movimento di adduzione della spalla verso il torace (manovre di Rubin I e II) o di modificare il rapporto tra diametro bisacromiale e pelvi ossea (manovre di rotazione interna), nel tentativo di ruotare le spalle spostandole dal diametro antero- posteriore dell’ingresso pelvico a quello obliquo, più favorevole. Nessuna di tali manovre ha dimostrato un’efficacia significativamente superiore alle altre. La sequenza con cui queste verranno applicate dipende pertanto dalla scelta e dalle abitudini dell’operatore, nonchè dai protocolli d’azione stabiliti da ogni singolo Istituto, possibilmente sperimentati in periodiche simulazioni dell’emergenza in questione. È invece importante che le manovre vengano ese guite in modo appropriato ed efficiente, evitando di persistere troppo a lungo su una singola manovra quando questa si riveli inefficace. Il giudizio clinico guiderà la progressione delle procedure usate. Analizziamo brevemente le manovre disponibili per risolvere la distocia di spalla. Manovra di Mc Roberts (Figura 1) Consiste nell’iperflessione, extrarotazione ed abduzione delle cosce della paziente, che deve trovarsi in posizione supina su superficie piana.Tale manovra determina la rotazione della sinfisi pubica verso l’alto e l’appianamento del tratto lombo-sacrale della colonna vertebrale, facilitando la discesa della spalla posteriore sotto il promontorio sacrale. La conseguente flessione della colonna vertebrale fetale verso la spalla anteriore può aiutare a liberare quest’ultima dall’impatto contro la sinfisi pubica. Inoltre, la riduzione dell’angolo di inclinazione della pelvi determina uno spostamento del piano di ingresso pelvico che diventa perpendicolare a quello delle forze espulsive. Studi sperimentali hanno dimostrato che in questo modo si riduce la forza applicata per estrarre le spalle ed è minore lo stiramento a carico dl plesso brachiale. Proprio tali studi hanno inoltre dimostrato che l’applicazione lenta e graduale della forza permette di contenere il danno rispetto a trazioni di pari entità applicate in modo rapido e brusco. I tassi di successo descritti per questa manovra variano tra il 39 ed il 42% quando utilizzata come unico presidio, salendo al 54 - 58% quando combinata con la pressione sovrapubica. Per la semplicità di esecuzione, la bassa traumaticità sulla madre e sul feto e la buona efficacia nel risolvere i casi lievi-moderati di distocia di spalla, la manovra di Mc Roberts è dalla maggior parte degli Autori utilizzata e raccomandata come primo presidio terapeutico. 
Pressione sovrapubica Comunemente utilizzata in combinazione con la manovra di Mc Roberts al fine di aumentarne l’efficacia, l’applicazione di pressione in sede sovrapubica può essere utile a dislocare la spalla anteriore impattata contro la sinfisi materna.Tale pressione può essere applicata in direzione antero-posteriore (tecnica di Mazzanti) o laterale (tecnica di Rubin), quest’ultima da preferire per la sua capacità di provocare l’adduzione, e quindi la riduzione, del diametro bisacromiale. La tecnica di Rubin prevede una preliminare valutazione della posizione del dorso fetale, e quindi l’applicazione della pressione sul lato posteriore della spalla anteriore del feto, con un movimento del polso dell’operatore laterale e verso il basso, in tutto simile al ciclo compressione/rilascio utilizzato durante il massaggio cardiaco (Figura 2). 
Manovre di rotazione interna Comunemente successivo al tentativo di risoluzione della distocia di spalla con le manovre esterne, minimamente traumatiche, sopra descritte, è il ricorso a manovre di rotazione interna. In questo contesto può rendersi necessaria l’esecuzione di un’episiotomia, che, per quanto inefficace nel risolvere la distocia, può essere tuttavia utile presidio nel garantire all’operatore un maggiore spazio di manovra. Anche per le manovre di rotazione interna, non esiste un ordine preferenziale di esecuzione, dipendendo quest’ultimo dalla valutazione “in fieri” da parte dell’operatore. Manovra di Rubin II Consiste nell’applicazione di una pressione diretta sulla spalla anteriore del feto per mezzo di due dita dell’operatore poste in vagina a raggiungere il lato posteriore della spalla, che in questo modo viene ruotata, con un movimento di adduzione, verso il torace fetale (Figura 3). Si riduce così il diametro bisacromiale e, allo stesso tempo, ruotando le spalle verso il diametro obliquo dell’ingresso pelvico, si favorisce il loro impegno.Tale manovra, per quanto logica sul piano fisiopatologico, risulta tuttavia spesso tecnicamente difficoltosa per la ristrettezza degli spazi a disposizione e l’impossibilità di raggiungere la spalla anteriore, che si trova al di sopra della sinfisi pubica. 
Manovra di Woods (Woods Screw Manouvre) Nel 1943 Woods, utilizzando per lo studio dei rapporti tra le spalle fetali ed il bacino materno un modello in legno, formulò l’ipotesi che un meccanismo analogo a quello dell’avvitamento potesse regolare la discesa delle spalle del neonato nella pelvi. Queste ultime, pur non riuscendo a discendere per semplice trazione o spinta dall’alto, potevano infatti essere agevolmente ruotate di 180° con un movimento di “svitamento” tale da permettere l’attraversamento della pelvi senza trauma. Su queste basi Woods sviluppò la sua tecnica di estrazione, per cui, ponendo due dita in vagina ed esercitando una pressione sul lato anteriore della spalla posteriore, questa viene ruotata ed estratta una volta raggiunto il diametro obliquo o dopo rotazione completa di 180° (Figura 4). In questo ultimo caso, la spalla posteriore si porta sotto la sinfisi pubica ed il movimento di rotazione si accompagna alla sua discesa ed estrazione agevole, cui segue quella della spalla anteriore, ora divenuta posteriore, precedentemente bloccata al di sopra della sinfisi e discesa al di sotto di questa durante il movimento di “avvitamento” delle spalle fetali. 
Tale manovra causa tuttavia l’abduzione della spalla fetale posteriore, provocando un indesiderato ampliamento del diametro bisacromiale. Per tale ragione Rubin ha proposto, a modifica della tecnica di Woods, la cosiddetta “manovra di Woods inversa”, in cui la pressione viene esercitata sul lato posteriore, anzichè anteriore, della spalla posteriore, portando all’adduzione della spalla stessa con riduzione del diametro bisacromiale (Figura 5). 
Estrazione del Braccio Posteriore (Manovra di Jacquemier) Ammesso che la spalla posteriore sia discesa nella concavità sacrale, è usualmente possibile procedere all’estrazione del braccio posteriore. A tal fine, la mano dell’operatore viene inserita profondamente in vagina lungo la concavità sacrale, raggiungendo la spalla e l’omero del braccio posteriore del feto, che viene seguito fino a livello del gomito. Quest’ultimo viene quindi flesso, consentendo di afferrare l’avambraccio e, se possibile, la mano, che vengono trascinati all’esterno scivolando lungo il torace ed il viso del feto (Figura 6). Dopo la fuoriuscita del braccio posteriore, la spalla anteriore può diventare accessibile per l’estrazione. In caso contrario, sostenendo la testa ed il tronco del neonato, si procede alla loro rotazione di 180°, che porta alla discesa della spalla anteriore al di sotto dell’ingresso pelvico, fino alla concavità sacrale, dove diventa accessibile per l’estrazione.Tali manovre possono essere associate alla frattura dell’omero e della clavicola, danni che tuttavia si risolvono senza sequele. 
Cambiamento di Posizione: Manovra di Gaskin (Posizione Carponi) La posizione carponi, da sempre adottata durante il travaglio ed il periodo espulsivo, è stata suggerita come utile misura atta a risolvere la distocia di spalla grazie all’esperienza di un’ostetrica statunitense che ne aveva osservato l’utilizzo da parte delle ostetriche indigene guatemalteche. Le basi teoriche a supporto dell’efficacia di tale manovra si fondano sulla sua capacità di ampliare di 1-2 cm il diametro sagittale dell’ingresso pelvico sfruttando la flessibilità dell’articolazione sacro-iliaca, al contrario di quanto si verifica per la posizione litotomica in cui la mobilità posteriore del sacro risulta limitata. Allo stesso tempo, essa è in grado di sfruttare al meglio la forza di gravità, che promuove in questa posizione la discesa della spalla posteriore al di sotto del promontorio sacrale. Proprio la spalla posteriore fuoriesce in questo caso per prima, dopo modesta trazione sull’estremo cefalico fetale. È inoltre possibile in questa posizione mettere in atto tutte le manovre già descritte di rotazione interna ed estrazione del braccio posteriore fetale. Una casistica relativa all’analisi di 82 casi così trattati ha dimostrato un successo dell’83%, con un tempo medio di 2-3 minuti per l’espletamento del parto. Il tasso di complicanze materne e neonatali si è rivelato in questi casi estremamente basso (1.2% e 4.9% rispettivamente). La relativa “innocuità” di tale intervento ed il suo elevato tasso di successo ne suggeriscono la sua applicazione in caso di fallimento delle tecniche di uso più comune, benchè l’esperienza relativa all’utilizzo di questa tecnica sia al momento limitata. 
Manovre di “ultimo ricorso” Quando le manovre precedentemente descritte, eseguite in modo appropriato, falliscono, la situazione si fa critica. In questi casi il tipo di distocia di spalla che l’operatore si trova ad affrontare è infatti di grado severo, spesso caratterizzato dalla mancata discesa al di sotto dell’ingresso pelvico di entrambe le spalle, che risultano pertanto non raggiungibili da parte dell’operatore, con conseguente impossibilità di attuazione di tutte le manovre interne. Sono state proposte, nel tentativo di risolvere queste circostanze disperate, alcune manovre altrettanto estreme, la più nota ed utilizzata delle quali è la manovra di Zavanelli. Riposizionamento cefalico (manovra di Zavanelli) Una sequenza inversa a quella fisiologica di espulsione della testa fetale viene messa in atto dall’operatore al fine di riposizionare in vagina l’estremo cefalico. A tal fine, quest’ultimo viene afferrato, intraruotato, flesso e quindi risospinto in vagina, anche se talora la testa tende, una volta ruotata, a ritirarsi spontaneamente all’interno del canale del parto (Figura 8). A tale riposizionamento fa seguito l’estrazione del neonato mediante taglio cesareo. Alcuni Autori consigliano l’utilizzo di tocolisi o di miorilassanti durante la manovra. Per quanto considerato da molti un approccio eccessivamente radicale alla distocia di spalla, la manovra di Zavanelli ha tuttavia dimostrato nelle casistiche disponibili in letteratura una buona performance. L’analisi di Sandeberg su un’esperienza maturata in 12 anni ha infatti rilevato un tasso di successo del 92%. Nel 70% dei casi la manovra, per lo più effettuata da operatori senza precedente esperienza, veniva descritta come agevole. Se il riposizionamento avviene in tempi rapidi, l’ossigenazione fetale sembra inoltre mantenersi soddisfacente per tempi variabili dai 30 ai 70 minuti, con Apgar buoni alla nascita. Similmente, O’Leary e coll. hanno riportato, su 59 casi di applicazione della manovra di Zavanelli, un tasso di successo molto alto (solo 6 casi andati incontro a fallimento), per lo più senza eccessiva morbidità materno-fetale. Tuttavia, nei pochi casi andati incontro a complicanze, queste sono risultate severe, includendo, 3 morti perinatali, 4 casi di convulsioni neonatali, 5 di paralisi permanente del plesso brachiale e 3 casi di isterectomia post-partum conseguente a rottura d’utero. Descritti in lette ratura sono inoltre il possibile verificarsi di danni cerebrali permanenti, un aumentato rischio di emorragia materna severa e di infezioni post-operatorie. Nonostante i rischi ed i dubbi relativi al ricorso a questa manovra, esperienze crescenti e pareri autorevoli sembrano comunque suggerire che essa possa essere presa in considerazione, come “ultima spiaggia”, nei casi refrattari all’applicazione delle manovre tradizionali, ricorrendovi comunque tempestivamente, in modo da evitare tempi di latenza troppo prolungati e tentativi eccessivamente traumatici di estrazione vaginale. In caso di fallimento del tentativo di rotazione interna ed estrazione delle spalle fetali, quando all’esame clinico la spalla posteriore non sia discesa al di sotto del promontorio sacrale, il ricorso al riposizionamento cefalico può forse essere l’unica ed ultima risorsa disponibile. 
Cleidotomia Numerose review sull’approccio alla distocia di spalla annoverano tra le misure possibili il ricorso alla frattura intenzionale della clavicola del feto. Non sono tuttavia disponibili casistiche relative alla performance di tale intervento. Nonostante la frattura della clavicola si verifichi accidentalmente in alcuni casi di distocia di spalla, è tuttavia nella pratica difficile riuscire deliberatamente a realizzarla. È inoltre presente in tale circostanza un potenziale rischio di trauma a carico del sottostante fascio vascolare succlavio, nonchè di creazione di un pneumotorace iatrogeno.Tale manovra andrebbe pertanto riservata solo ai casi in cui la morte del feto sia già sopraggiunta o quando questo presenti anomalie malformative incompatibili con la vita. Salvataggio addominale Un approccio alternativo è stato descritto per i casi, fortunatamente rari, in cui tutte le manovre, inclusa quella di Zavanelli, falliscono. Si tratta del ricorso al taglio cesareo, che consente alla spalla anteriore di “saltare fuori” attraverso l’incisione trasversale sull’utero e di essere successivamente ruotata in direzione del diametro obliquo della pelvi. Ciò permette di ampliare lo spazio disponibile alle manovre di estrazione del braccio posteriore, che viene trascinato all’esterno per via vaginale, con successiva espulsione attraverso il canale del parto dell’intero corpo fetale. Sinfisiotomia Tal procedura, in grado di ampliare del 25% le dimensioni del bacino e largamente in uso in alcuni Paesi in via di sviluppo per casi selezionati di sproporzione feto-pelvica, è stata proposta come possibile soluzione a casi estremi di distocia di spalla.Tuttavia, non vi sono casistiche sufficientemente ampie che analizzino il ricorso a tale intervento a questo fine. I pochi dati disponibili derivanti da tentativi di utilizzo della sinfisiotomia in Paesi industrializzati riportano inoltre complicanze severe sia materne che neonatali. Considerata la scarsa familiarità nell’esecuzione di tale intervento, sembra comunque impossibile proporre il ricorso alla sinfisiotomia nel mondo occidentale. Sequenza d’azione Per quanto, come già precedentemente accennato, non esista una sequenza d’applicazione delle manovre sopra descritte significativamente più efficace, numerosi sono tuttavia gli approcci sistematici proposti per risolvere la distocia di spalla. Questi pur differenziandosi per l’ordine temporale in cui le singole manovre vengono applicate, si riconducono tutti alla prima e fondamentale necessità di agire sulla base di una sequenza logica codificata e condivisa dal team, mantenendo nell’emergenza una sufficiente dose di calma e razionalità. Sono di seguito riportati alcuni esempi di approccio sequenziale proposti a questo scopo, descritti nel testo edito dal Royal College of Obstetrics and Gynaecology britannico sul management dell’emergenza ostetrica. L’Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) utilizza un acronimo facilmente memorizzabile per guidare il management clinico in tale situazione: HELPERR H - Help: chiamare aiuto. E - Evaluate for episiotomy: valutare l’opportunità di un’episiotomia. L - Legs: manovra di Mc Roberts. P - Pressure: pressione sovrapubica. E - Enter: ricorso alle manovre di rotazione interna. R - Remove the posterior arm: estrazione del braccio posteriore. R - Roll: adottare la posizione carponi. Un simile approccio mnemonico viene proposto da Magowan: PALE SISTER P - Prepare - have a plan: prepararsi all’evento e disporre di un piano d’azione. A - Assistance: chiamare assistenza. L - Legs: manovra di Mc Roberts. E - Evaluate for episiotomy: valutare l’opportunità di un’episiotomia. S - Suprapubic pressure: pressione sovrapubica. I - Internal rotation: manovra di Woods. S - Screw: manovra di Woods inversa. T - Try recovering postetrior arm: estrazione del braccio posteriore. E - Extreme measure: misure estreme (Zavanelli, salvataggio addominale). R - Repair, record and relax. Di fondamentale importanza è, al termine dell’accaduto, la corretta documentazione, che deve riportare tempi d’azione e manovre utilizzate, nonché un elenco del personale presente e, possibilmente, la valutazione del pH fetale eseguita sul funicolo alla nascita. Sarà inoltre opportuno dedicare il tempo necessario a rivedere con i genitori quanto verificatosi e a discutere con essi la prognosi del neonato. Torna all'indice ConclusioniRisulta evidente come la distocia di spalla sia una di quelle situazioni d’emergenza ostetrica in cui mancano evidenze certe sulla capacità di predizione, sui mezzi di prevenzione e sul management più appropriato. Le raccomandazioni possibili in questo campo sono quindi basate sull’esperienza e su dati derivanti da studi osservazionali. Alcuni principi consistenti emergono tuttavia da tali dati. In primo luogo, non esistono fattori sufficientemente sensibili e specifici da poter essere utilizzati nella pratica clinica per predire e prevenire il verificarsi di tale evento. La presenza di fattori di rischio cumulativi può tuttavia giustificare, in casi selezionati, il ricorso al taglio cesareo elettivo o all’induzione profilattica del travaglio di parto. In secondo luogo, proprio perché la distocia di spalla si verifica in modo imprevedibile, è necessario disporre di un piano d’azione logico e condiviso all’interno di ogni Istituto, che permetta di essere preparati a far fronte all’emergenza nel migliore dei modi. A tal fine sembra raccomandabile l’organizzazione di periodiche sedute teorico-pratiche di training del personale di sala parto, con simulazione della situazione d’emergenza, al fine di testare la risposta del team a quest’ultima, mantenendo il necessario “allenamento mentale” dei comportamenti da tenere quando essa si presenta. Torna all'indice Bibliografia
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