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Editoriale del 14/01/2008
Il Distress FetaleMaso G., De Ambrosi E., Santangelo N., Guarnieri S., Piccoli M., Vessella M., Stampalija T., Soini V., Alberico S.Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Istituto per l’Infanzia “Burlo Garofolo” - IRCCS - Trieste
Indice
IntroduzioneE’ possibile una definizione di “sofferenza fetale”?Il successo della gravidanza e del travaglio viene valutato in termini di outcome neonatale, in particolare vengono considerate le condizioni alla nascita, il pH su sangue del cordone ombelicale, il tasso di parti operativi, il trasferimento in terapia intensiva neonatale e la morbilità e la mortalità neonatali. E’ perciò molto importante per l'ostetrico individuare tutte le condizioni di sofferenza fetale. Ancora oggi non esiste una definizione univoca di sofferenza fetale; J P Phelan Editor in Chief di OBG Management sostiene che il distress fetale è un termine utilizzato in ambito medico-legale nei casi di contenzioso per esiti neonatali sfavorevoli. Lo stesso afferma che in caso di intervista su questo argomento a degli ostetrici, ognuna delle persone consultate dà una definizione diversa del concetto di sofferenza fetale, attenendosi ad una valutazione del tracciato cardiotocografico 1 . Fino agli Anni ’70 era pratica clinica comune l’auscultazione intermittente del battito cardiaco fetale (BCF). La diagnosi di distress fetale veniva posta solo in caso di bradicardia o di decelerazioni persistenti durante le contrazioni, associate ad altri segni clinici di compromissione fetale, quali il liquido amniotico tinto di meconio, il sanguinamento o l’ipertensione indotta dalla gravidanza. La percentuale di tagli cesarei che trovavano come indicazione tale diagnosi era in quegli anni molto bassa. L’introduzione del monitoraggio fetale elettronico (EFM) ha suscitato entusiasmo per la possibilità di ridurre la morbilità e la mortalità neonatali grazie ad una diagnosi precoce e alla possibilità di interventi tempestivi.Tutto questo ha però portato ad un incremento di circa quindici volte del tasso di tagli cesarei per sofferenza fetale, senza sostanziali modifiche della percentuale di nati con danno cerebrale. La cardiotocografia nella valutazione del benessere fetale in travaglio L’EFM è utilizzato come test di screening della sofferenza intrapartum, ma, mancando un accordo su cosa sia il distress fetale, i medici non possiedono parametri chiari per porre questa diagnosi. Un pattern cardiotocografico normale può mostrare un valore predittivo del 99,7% nel pre- dire un Apgar score maggiore a 7, mentre se anomalo, il suo valore scende al 50% nel prevedere un punteggio inferiore a 7. In caso di tracciati francamente patologici la probabilità di predire un Apgar score molto basso varia dal 50 al 65%.Tutto questo porta ad una sovrastima del distress fetale e quindi ad un aumento dei tagli cesarei 2 . L’EFM è un metodo di screening con un’alta sensibilità, perciò gravato da un basso numero di falsi negativi, ma purtroppo la sua validità, riproducibilità e specificità sono basse e non può perciò essere considerato efficace. Si continua a discutere sulle anomalie del tracciato cardiotocografico, sul loro significato e se riflettano eventi attuali o precedenti la registrazione, in quanto i dati esistenti in letteratura suggeriscono che l’asfissia intrapartum sia un evento determinato da fattori precedenti (genetici, infettivi, etc.) che rendono il feto incapace di tollerare il travaglio. A questo proposito è stato proposto l’utilizzo di un monitoraggio cardiotocografico al momento del ricovero (test d’ingresso) per riconoscere eventuali feti “compromessi” 3 , ma in base ai dati esistenti, non c’è evidenza della sua utilità in donne a basso rischio 4 . Un altro problema è la mancanza di univocità di interpretazione tra chi valuta i tracciati. Numerosi studi hanno evidenziato come esista un’ampia variabilità di definizione dei monitoraggi cardiotocografici, sia tra osservatori diversi, che per lo stesso lettore in momenti diversi 3 . E’ stato inoltre messo in evidenza come gli staff formati da persone più giovani abbiano una maggiore probabilità di incorrere in interpretazioni errate 5 . Uno studio condotto nel Regno Unito sui processi per morte endouterina o perinatale ha posto in risalto come, nei casi in cui il danno si sia verosimilmente verificato in travaglio, il fattore umano abbia contribuito all’esito negativo. E’ stato visto infatti come gli ostetrici non siano stati in grado di identificare i pattern cardiotocografici sospetti e soprattutto non siano stati in grado di prendere i provvedimenti necessari. Questa trattazione sottolinea le componenti essenziali per una collaborazione valida: i medici devono innanzitutto utilizzare dei termini standard per descrivere i diversi patterns e inoltre deve esserci un consenso generale sull'interpretazione, soprattutto nei casi di tracciato non rassicurante. Infine tutti i membri dello staff devono essere d'accordo sul tipo di intervento da applicare e sul suo timing 6 . Attualmente appare riconosciuto come un evento intrapartum sia causa di esiti neonatali sfavorevoli solo se vengono soddisfatti dei precisi requisiti.A tale riguardo l’International Cerebral Palsy Task Force Consensus Statement ha elaborato dei criteri per definire un evento intrapartum come sufficiente per causare paralisi cerebrale:
Distress Fetale e CTG: Evidenze dalla Letteratura e Linee GuidaConsiderate queste evidenze, numerosi organizzazioni e centri hanno proposto linee guida di comportamento comune per l’interpretazione della CTG intrapartum per ridurre le sequele neonatali da una parte, e ridurre il tasso di tagli cesarei dall’altra.Dellinger e Boehm nel 2000 hanno condotto uno studio per valutare se una classificazione chiara fosse in grado di prevedere l’outcome neonatale a breve termine. Il tracciato cardiotocografico veniva definito normale se:
Questi risultati suggeriscono che è possibile prevedere l’outcome neonatale grazie ad una classificazione dell'EFM chiara e semplice e che per di più permette di identificare un gruppo di feti in cui sono necessari approfondimenti diagnostici per valutare le condizioni di salute 3 . Circa il 50% dei battiti cardiaci fetali in travaglio mostra deviazioni dalla normalità; il significato non è noto, ma la maggior parte non ha una valenza patologica. Da ciò risulta un alto tasso di falsi positivi e perciò un aumento di parti operativi per distress fetale. Sono state eseguite numerose ricerche per stabilire quali pattern cardiotocografici siano maggiormente associati ad acidosi neonatale ed a sequele alla nascita. Gli studi condotti finora hanno dimostrato che la presenza di decelerazioni è scarsamente predittiva dello sviluppo di un’acidosi significativa, ad eccezione dei casi in cui è presente una bradicardia severa e persistente (FCF < 60 bpm per 10 minuti). Il fattore maggiormente sensibile dell’outcome neonatale si è rivelata la variabilità a breve termine. La variabilità del battito cardiaco fetale è il risultato di un adeguato controllo nervoso e perciò può essere considerata la rappresentazione grafica dell’integrità del cervello e del cuore fetali 7 . Williams et al. hanno condotto uno studio retrospettivo per valutare l'associazione tra presenza di bradicardia, variabilità a breve termine e ritorno alla linea di base e acidosi neonatale (pH< 7). Una diminuita variabilità a breve termine e il mancato ritorno alla linea di base dopo bradicardia era associato a un aumento significativo di acidosi importante. Dallo studio emerge che il fattore più importante nel determinare l’acidosi, è la mancanza di variabilità nell’ora precedente la bradicardia 8 .. Gli stessi autori hanno indagato anche l’associazione tra accelerazioni, decelerazioni tardive e variabili, variabilità di base, durata di queste anomalie e sviluppo di acidosi neonatale. Lo studio ha evidenziato come una variabilità a breve termine minima o assente per un lungo periodo, la presenza di decelerazioni tardive e assenza di accelerazioni siano associate allo sviluppo di acidosi neonatale (definita da un valore di pH inferiore a 7 e da un deficit di basi maggiore a -16). Il valore predittivo positivo non è risultato tuttavia del 100% (range compreso tra il 31 e il 50%), motivo per cui gli Autori concludevano che, in presenza di tali pattern CTG, era auspicabile il ricorso a metodiche adiuvanti, quali l’ossimetria pulsata, il pH ottenuto da prelievo da scalpo fetale e test di stimolo fetale (stimolazione dello scalpo) per evidenziare eventuali accelerazioni e riconoscere tutti i casi affetti da distress 9 .. Un altro aspetto ancora controverso dell’EFM è se debba essere utilizzato in maniera continua o intermittente durante il travaglio. La Cochrane Library ha pubblicato una metanalisi su nove studi randomizzati che valutano la efficacia e la sicurezza dell’EFM continuo rispetto all’auscultazione intermittente. Da quest’analisi emerge che l’uso dell’EFM continuo in gravidanze a basso rischio porta ad un aumento dei parti operativi (aumento dei tagli cesarei del 40% e dei parti operativi vaginali del 20%), ma non si rilevano differenze sulle percentuali di Apgar score inferiori a 4 a un minuto dalla nascita, sui ricoveri in terapia intensiva neonatale e sulla mortalità perinatale e/o sulla paralisi cerebrale. L'unica differenza significativa è rappresentata dalla riduzione delle convulsioni neonatali, tuttavia non incide sull'outcome a lungo termine 10 . Non esistono studi che valutano l’efficacia del monitoraggio continuo rispetto all'auscultazione intermittente in relazione a specifici fattori di rischio. Secondo le linee guida stilate dal Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) il monitoraggio continuo è raccomandato nella gravidanze ad alto rischio in cui vi sia un aumentato rischio di morte perinatale, paralisi cerebrale o encefalopatia neonatale. 
In caso di auscultazione intermittente, nella fase attiva, deve essere fatta dopo una contrazione per un minimo di sessanta secondi, o almeno ogni quindici minuti nel primo stadio e ogni cinque minuti nel secondo 4 . Numerose Società scientifiche hanno redatto linee guida per uniformare l’interpretazione del tracciato cardiotocografico e gli interventi da adottare in caso di comparsa di anomalie. Torna all'indice Raccomandazioni del RCOG
Caratteristiche dei Tracciati CardiotocograficiPer una corretta interpretazione è necessario definire le caratteristiche normali del BCF e del tracciato cardiotocografico.A tal scopo è indispensabile l’assunzione di un sistema uniforme di valutazione. Le apparecchiature dovrebbero essere settate in modo standard: la velocità della carta deve essere di 1 cm/min, la sensibilità 20 bpm/cm, il range della FCF deve essere compreso tra 50 e 210 bpm. 
Caratteristiche del tracciato cardiotocografico:
Torna all'indice Raccomandazioni della Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)
Torna all'indice Valutazione dell’Outcome NeonataleL’introduzione dell'EFM è stata accolta con grande favore dal mondo scientifico, in quanto si riteneva potesse diminuire il tasso di paralisi cerebrali infantili. In realtà da valutazioni longitudinali, condotte sia in paesi industrializzati che in via di sviluppo, non è emersa alcuna riduzione significativa di tale fenomeno negli ultimi trent’anni, nonostante si sia assistito ad un incremento di cinque volte dei tagli cesarei per distress fetale. Non si è inoltre rilevata alcuna differenza tra paesi industrializzati e in via di sviluppo, dove risulta più carente il monitoraggio elettronico 12 . L’asfissia intrapartum, considerata storicamente come la causa principale di paralisi cerebrale, è un'evenienza molto rara nel determinare questa situazione.Il danno cerebrale asfittico può avvenire prima, durante o dopo il parto, soprattutto a causa di una ipoperfusione seguita da una riperfusione con azione citotossica di sostanze quali radicali liberi, citochine, glutammati, ioni calcio. La patogenesi del danno non è tuttavia semplice in quanto prevede più tempi. L’autoregolazione del flusso cerebrale permette di mantenere una circolazione costante per un ampio range di pressioni di perfusione; questo meccanismo risulta essere più ridotto nel prematuro e nel feto rispetto al neonato a termine, perciò la prematurità gioca un ruolo molto importante nel determinare il danno 13, 14, 15. Un feto normale possiede diversi meccanismi di compenso all'ipossia, rappresentati da:
I danni da ipossia acuta si manifestano in maniera diversa in un feto sano e in uno i cui meccanismi di compenso siano già compromessi. Nel periodo perinatale, l’asfissia è determinata dalla combinazione di una mancanza di ossigeno e di una condizione di acidosi con diminuita funzionalità d’organo. Dapprima si sviluppa un’ipossiemia, cioè una carenza di ossigeno nel sangue, come risultato di una diminuzione della pressione parziale di ossigeno e del contenuto ematico dello stesso. Detta condizione può essere compensata da un incremento del flusso ematico e da un’aumentata estrazione di ossigeno, in modo tale da mantenere un adeguato apporto tissutale. Se l’apporto è però insufficiente per le richieste energetiche, si sviluppa un’ipossia. Si attiva a questo punto, come meccanismo di compenso un metabolismo anaerobio. Se persiste l’ipossia, il metabolismo anaerobio porta alla produzione di lattato e ad un aumento degli ioni idrogeno, così che la carenza di ossigeno si associa ad acidosi metabolica. Si arriva quindi ad una situazione in cui il bilancio energetico non può più essere mantenuto e si determina così un danno permanente. Il feto in buone condizioni riesce generalmente a bilanciare l’apporto di ossigeno e la richiesta energetica mantenendo un metabolismo aerobio. Se l’ossigenazione non si mantiene, interviene il metabolismo anaerobio, che produce acido lattico e un aumento degli ioni idrogeno. Questi ultimi vengono tamponati inizialmente dagli ioni bicarbonato, ma se la loro concentrazione aumenta, si sviluppa un’acidosi metabolica con diminuzione del pH e aumento del base excess. In questa fase si ha inoltre una deplezione del glicogeno 16 . Mentre l’ipossia acuta è un fenomeno relativamente riconoscibile sia dal punto di vista del pattern cardiotocografico (bradicardia prolungata) che clinico, risulta più difficile identificare le situazioni di ipossia ad insorgenza progressiva, subacuta e cronica. L’ipossia acuta si verifica in caso di condizioni cliniche ben definite, quali il distacco di placenta, la rottura d’utero, il prolasso di funicolo e l’iperattività miometriale. Dal punto di vista cardiotocografico si caratterizza per la presenza di una bradicardia prolungata. In queste situazioni l’espletamento del parto deve avvenire quanto più velocemente possibile, in quanto non va dimenticato che il pH diminuisce di 0,01 ogni minuto e che una bradicardia con frequenza cardiaca inferiore a 80 bpm, della durata di 20 minuti, è significativamente associata a sequele neurologiche. In questo scenario clinico è stata proposta la regola dei 3-6-9-12-15 minuti:
Valutazione dell’Equilibrio Acido-Base sul Cordone OmbelicaleNel 1961 Saling con la misurazione del pH ematico prelevato dallo scalpo fetale ha posto le fondamenta per l’attuale analisi dell’equilibrio acido-base su cordone.Questa tecnica è stata infatti riconosciuta come uno dei metodi più oggettivi ed attendibili per la valutazione dell’ossigenazione fetale e l’equilibrio acido-base alla nascita. Esistono due importanti ragioni per attuare la misurazione del pH su sangue di funicolo in maniera universale: innanzitutto il fatto che fornisce un metodo oggettivo per valutare se le decisioni in sala parto siano state corrette ed inoltre perchè è prudente avere prelievi con valori normali in caso di neonati che successivamente sviluppino sequele neurologiche nonostante sia ormai provato che la maggioranza delle paralisi cerebrali sia il risultato di molteplici fattori, per lo più imprevedibili 20 . Il prelievo di sangue va eseguito prima del secondamento su un tratto di cordone doppiamente clampato, con siringhe eparinate. L’analisi deve essere eseguita il prima possibile, anche se è stato dimostrato che i campioni possono rimanere relativamente stabili, a temperatura ambiente, per circa un’ora. Il prelievo su sangue arterioso riflette in maniera più attendibile la condizione fetale, mentre il venoso proviene dalla placenta. Non va infatti dimenticato che l'ipossia fetale può essere causata sia da un ridotto flusso di sangue dal distretto placentare insufficientemente perfuso (riduzione della superficie di scambio in caso di IUGR, distacco di placenta, o della perfusione ematica in caso di ipertono) che dallo scarso apporto ematico dovuto ad una compressione o stiramento del cordone ombelicale. Il campionamento eseguito su entrambi i vasi permette di valutare anche l’equilibrio acidobase materno e la funzione placentare. In caso di compressione del funicolo si rileverà un’acidosi nell’arteria ombelicale, mentre in caso di diminuita perfusione utero-placentare la riduzione del pH sarà presente sia nell'arteria che nella vena ombelicale 18 . L'asfissia fetale può essere definita come una condizione di diminuiti scambi gassosi che causa una progressiva ipossiemia e ipercapnia con un’acidosi metabolica significativa. Il processo con cui l’asfissia fetale porta ad un’acidosi metabolica può essere così riassunto: l’ asfissia fetale determina un debito tissutale di ossigeno e un'iperlattacidemia con un aumento del rapporto lattato/piruvato; tutto ciò causa un'acidosi metabolica con diminuzione dei tamponi basici e quindi una diminuzione del pH 21 . L’asfissia intrapartum che porta all’acidosi neonatale è considerata una minaccia seria sia per la sopravvivenza neonatale che per la qualità di vita. Tra i neonati a termine, la sola acidosi respiratoria non è generalmente associata a complicanze, mentre è emerso da alcuni studi che la forma di acidosi metabolica comporta un rischio maggiore. La frequenza e la severità di queste complicanze aumentano con l’aumentare della severità e della durata dell'acidosi 22 . La misura più attendibile di danno è risultato essere l’eccesso di basi. I valori di pH arterioso e la pressione parziale di ossigeno (PO2) fetali sono più bassi rispet- to a quelli materni, mentre la pressione parziale di anidride carbonica è più elevata. Il valore medio di pH è di 7,39 +/- 0,05 mmol/L, quello dell'eccesso di basi di 2,3 +/-0,6 mmol/L. E’ stata dimostrata una correlazione negativa tra età gestazionale e pH e pressione parziale d'ossigeno e una correlazione positiva con la pressione parziale di anidride carbonica. I valori del base excess, invece,non si modificano con l'età gestazionale 23 . In tutti i travagli si osserva lo sviluppo di una moderata acidosi; durante la fase attiva il base excess diminuisce di 1 mmol/L in 3-6 ore e di un ulteriore mmol/L per ora di seconda fase. Questi valori riflettono i normali stress cui è sottoposto il feto durante il travaglio; poiché il base excess diminuisce proporzionalmente al grado di compromissione fetale, la quantificazione di anomalie del battito (decelerazioni tardive) può predire la probabilità di asfissia fetale. Nei feti che mostrano decelerazioni ripetitive variabili severe per ore, il base excess diminuisce di circa 4 mmol/L nelle due ore precedenti il parto (circa 1 mmol/L ogni 30 minuti). Nei feti con ipossiemia intrapartum (compromissione subacuta) la diminuzione è di 1 mmol/L ogni sei minuti; nei casi di asfissia terminale (sofferenza acuta) il calo è di una mmol/L ogni 2 minuti 21 . Torna all'indice Metodiche Ausiliarie all’EFM1 - Prelievo da scalpo fetaleUna metodica maggiormente invasiva per determinare l’acidemia fetale è il prelievo di sangue dallo scalpo fetale (FBS). Il suo ruolo come tecnica adiuvante dell’EFM richiede ancora discussioni su diversi aspetti; va stabilito infatti se il suo uso, in associazione all'EFM, riduca il tasso di parti operativi, se esista una sua correlazione con il pH dell’arteria ombelicale e a che livelli di acidosi fetale aumentino gli outcome neonatali sfavorevoli.Va inoltre determinato se c'è un declino del pH in concomitanza con specifici pattern anomali e se vi siano condizioni cliniche associate a rischi per il feto o se sussistano scenari clinici ove non migliori le prestazioni dell'EFM 3 . Uno studio su 110 gravidanze ha valutato la correlazione tra FBS e successivo pH su cordone ombelicale rilevando una sensibilità del 93% e una percentuale di falsi positivi del 6% nel rilevare un’acidemia su arteria ombelicale. Una parte di neonati di questo studio con FBS di 7,25 sono nati con un pH arterioso minore a 724. Andando a valutare la caduta del pH in relazione a specifici tracciati è stata dimostrato che il declino è inversamente proporzionale alle anomalie dei tracciati 25 . L'uso del FBS è controindicato in caso di infezioni virali quali HIV, epatite ed herpes in quanto aumenta il rischio di trasmissione.Va inoltre evitato in caso di disordini della coagulazione noti o sospetti. Il suo utilizzo in feti pretermine (<34 settimane) sembra essere associato ad un aumento di esiti neonatali sfavorevoli 3 . La Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) suggerisce l’impiego del FBS in caso di:
Poiché il lattato è uno dei principali prodotti finali del metabolismo anaerobio si è pensato che la sua concentrazione nel sangue fetale possa fornire informazioni più dettagliate sul grado di acidosi metabolica rispetto al pH, i cui livelli potrebbero fluttuare con l’acidosi respiratoria che si sviluppa in relazione a compressioni transitorie del funicolo. Un trial randomizzato ha vagliato le concentrazioni di lattato sullo scalpo fetale e su cordone ombelicale in caso di pattern cardiotocografici patologici dimostrando una correlazione tra le concentrazioni nel sangue ottenuto da scalpo fetale e quelle in arteria e vena ombelicale 26 . Un successivo trial randomizzato ha valutato la misurazione del lattato su scalpo fetale rispetto alla stima del pH, non rilevando differenze significative nel tasso di tagli cesarei, nella percentuale di Apgar score inferiori a 7 dopo cinque minuti e nel pH in arteria ombelicale 27 . 2 - Test di Stimolazione Intrapartum In molti centri l’uso del prelievo di sangue dallo scalpo fetale va diminuendo e ciò si è reso possibile grazie all'utilizzo dei test di stimolazione o di provocazione intrapartum in caso di anomalie del tracciato cardiotocografico. I test di provocazione utilizzati sono: la punctio dello scalpo fetale, l’applicazione di un Allis clamp sullo scalpo, la stimolazione vibroacustica e la stimolazione digitale dello scalpo. La stimolazione dello scalpo consiste in una delicata carezza dello scalpo per circa 15 secondi. L’Allis clamp viene applicato sulla cute fetale per 15 secondi quindi rimosso. La stimolazione vibro-acustica viene applicata per 3-5 secondi sull'addome materno. Una metanalisi ha evidenziato come i quattro test di stimolazione abbiano un basso valore predittivo nel pronosticare la mancanza di acidemia se il test è negativo (accelerazione di 15 bpm di almeno 15 secondi) mentre la predittività per presenza di acidemia è aumentata con un test positivo (assenza di accelerazioni o di risposta). 
Nonostante la buona predittività dei test in caso di acidemia è comunque opportuno utilizzarli con cautela e potrebbe essere necessario ripeterli più volte durante il travaglio. In caso di test positivo è auspicabile il ricorso al prelievo di sangue da scalpo per identificare prontamente un’eventuale acidemia 28 . 3 - Ossimetria Pulsata L'ossimetria pulsata valuta la saturazione di ossigeno nel sangue fetale. Con un sufficiente grado di dilatazione della cervice uterina (> 2 cm), e dopo rottura delle membrane, è possibile applicare un sensore, che emette raggi infrarossi, alla parte presentata. Il rapporto dell’assorbimento della luce rossa, da parte della carbossiemoglobina, e della luce infrarossa, da parte dell’emoglobina ossigenata, permette una valutazione della saturazione in ossigeno del sangue fetale. Gli studi condotti finora dimostrano che, se si pone come cut-off per una saturazione normale di O2 un valore maggiore al 30%, l’ossimetria pulsata ha una sensibilità del 94% (per valori di pH < 7,13), ma una scarsa specificità (38% per pH < 7,13) 29 . L’unico trial randomizzato condotto comparava l’EFM associato all’ossimetria pulsata rispetto al solo EFM e ha mostrato una riduzione del tasso di tagli cesarei per tracciati non rassicuranti. Gli autori hanno inoltre riportato un miglioramento nel predire i neonati con basso Apgar score a 1 e 5 minuti e un basso pH alla nascita, senza tuttavia rilevare una differenza sostanziale negli esiti neonatali 30 . L’accuratezza dell’ossimetria pulsata nella misurazione della saturazione arteriosa di ossigeno può risentire di diversi fattori quali il posizionamento del sensore, il suo contatto, il volume tissutale ematico, la presenza di edema, le pulsazioni venose e una variabile penetrazione del segnale. Un’altra variabile che influenza l’efficacia del metodo è la riduzione del flusso ematico cutaneo in presenza di ipossia. Infine va ricordato che, nella parte ripida della curva di dissociazione dell’emoglobina, piccole variazioni della pressione parziale di ossigeno risultano in ampie modificazioni della saturazione. Il feto può tollerare anche basse pressioni parziali di O2 senza che vi sia un’attivazione del metabolismo anaerobio, tutto ciò dipende dalla durata del travaglio e dalla capacità di attivare meccanismi di compenso. Questa abilità del feto sembra essere responsabile del basso valore predittivo positivo (40-50%) delle pressioni di ossigeno minori al 30%, nel predire un'acidosi me- tabolica alla nascita. Allo stesso modo, valori normali possono essere associati ad un'importante acidemia alla nascita, come messo in evidenza da una percentuale di falsi negativi del 5-10%. Questi fenomeni potrebbero essere dovuti a un deterioramento dell’ossigenazione fetale dopo rimozione del sensore o al momento del parto, determinando così un’acidosi respiratoria o metabolica che non può essere prevista durante il travaglio. E’ anche possibile che vi sia un decremento dell'ossigenazione fetale durante le contrazioni uterine con compressione del funicolo che nel tempo porta ad un’acidosi cumulativa non prevista dai valori di pressione parziale di ossigeno. Allo stato attuale la SOGC non raccomanda l'utilizzo dell'ossimetria pulsata come uno standard di assistenza in travagli con pattern cardiotocografico non rassicurante 31 . Vedi anche capitolo relativo all’argomento. 4 - Elettrocardiografia Fetale Come l’ECG dell’adulto, anche il fetale consiste di onde P, QRS e T separate dagli intervalli PR ed ST. Due aspetti dell'ECG fetale sono stati studiati con particolare attenzione: il tratto ST (ripolarizzazione ventricolare) e il tratto PR (conduzione atrio-ventricolare). Intervallo PR L’intervallo PR riflette la conduzione atrio-ventricolare ed è positivamente correlato all'intervallo R-R, mentre esiste una correlazione negativa con la frequenza cardiaca fetale: un aumento della frequenza cardiaca fetale si associa ad una diminuzione dell'intervallo PR e viceversa. In caso di ipossiemia paradossalmente il tratto PR si accorcia durante le decelerazioni del battito cardiaco fetale. Uno studio prospettico randomizzato in travagli ad alto rischio ha comparato l’efficacia dell’ EFM da solo in rapporto ad una sua associazione con la valutazione dell'intervallo PR nel predire i parti operativi e l’outcome neonatale. E’ stato evidenziato un calo non significativo dei parti operativi per distress fetale nel gruppo dell’ECG. Non c’erano differenze significative nel numero di donne sottoposte a FBS per sospetto distress, né nel numero di parti operativi per ragioni diverse dalla sofferenza fetale. La proporzione di neonati con un basso pH alla nascita non differiva significativamente nei due gruppi 32 . 4.1 - Intervallo ST Informazioni più interessanti sullo stato del benessere fetale ci sono giunte dall’analisi ECG del tratto ST. Il processo di ripolarizzazione delle cellule miocardiche è particolarmente sensibile a eventi ipossici. L’elevazione del tratto ST durante un evento ipossiemico, quantificata dal rapporto onda T/ampiezza del QRS (T/QRS), è associata ad un rilascio di catecolamine, attivazione di recettori ?-adrenergici, glicogenolisi a livello miocardio. Un'ipossiemia moderata, con metabolismo ancora aerobio, non determina questo fenomeno. In modelli animali è stato visto come in feti di cavie con ritardo di crescita l’ipossia si associ ad una depressione dell’ST con onda T negativa 16 . In due studi randomizzati l’EFM è stato messo a confronto con la cardiotocografia associata all’analisi del tratto ST; una riduzione del tasso di tagli cesarei per CTG non rassicurante è stato rilevato solo nello studio condotto in Gran Bretagna, anche se il tasso globale è risultato poi costante. Il tasso di parti operativi vaginali è risultato diminuito solo nello studio inglese, mentre nello svedese la differenza non era significativa. Una significatività statistica è stata raggiunta solo combinando i due parametri (TC e parti vaginali operativi) e comparandoli nei due gruppi. Nel gruppo svedese l'acidosi metabolica alla nascita risultava ridotta 33 . Vedi anche capitolo relativo sull’argomento. Torna all'indice ConclusioniIn conclusione le domande a cui come operatori del settore siamo tenuti a rispondere sono le seguenti:
Sicuramente tali domande sarebbero oggetto di accese discussioni.Tuttavia la letteratura supporta una serie di punti chiave per rispondere a tali quesiti che dovrebbero essere oggetto di continua riflessione nella nostra pratica clinica quotidiana e che schematicamente potrebbero essere così riassunti:
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