Gentile Signora,

Lei ha gia' avuto in una precedente gravidanza un taglio cesareo. Questa condizione pur comportando un lieve aumento del rischio di rottura d'utero in travaglio rispetto ai casi in cui non sia presente, non costituisce una controindicazione assoluta ad un tentativo di travaglio finalizzato ad un parto vaginale.
Riteniamo pertanto corretto fornirle una serie di informazioni relative a questa condizione, desumibili dalla Letteratura e dalle Linee Guida delle principali Societa' di Ostetricia e Ginecologia Internazionali, affinche, Lei possa scegliere la modalita' del parto e dare il suo consenso ad un trial per un parto vaginale.
Queste informazioni sono sintetizzate di seguito ed ogni ulteriore chiarimento e' possibile ottenerlo da parte del Dirigente Medico che le chiedera' di firmare tale consenso.
Il fine di questa informazione e' quello di ottenere un parto vaginale in condizioni di massima sicurezza possibile per la sua salute e per quella del suo nascituro, consapevoli che il ricorso ad un nuovo taglio cesareo comporterebbe per lei un rischio superiore a quello di un parto vaginale, che rispetti determinati criteri di sicurezza.

Il timore principale che caratterizza questi travagli e' quello di una possibile rottura d'utero, evento che nei trials disponibili in letteratura si presenta con una frequenza dello 0.3%-0.8%, nei casi di incisione del segmento uterino, nel pregresso TC, bassa/trasversale. Nella nostra esperienza si e' presentata nello 0.2% dei casi.
E' corretto dire che questo evento puo' occorrere anche in parti vaginali senza pregressi TC, in questo caso la frequenza descritta e' dello 0.1% - 0.2%.

INTERVALLO DI TEMPO DAL PRECEDENTE TAGLIO CESAREO
Un dato che ricorre in Letteratura indica una maggior frequenza di questo evento quando il travaglio di prova si realizza in epoca vicina al taglio cesareo, intesa come entro i 24 mesi dallo stesso.

INDUZIONE DEL TRAVAGLIO
E' possibile dopo pregresso taglio cesareo indurre, ove necessario il travaglio con ossitocina; questa procedura comporta un lieve, ulteriore aumento del rischio di rottura, quantificabile in una probabilita' circa 3 volte superiore ai dati sopra descritti. Tale induzione presso il nostro Dipartimento viene attuata solo con ossitocina, poiche' l'utilizzo delle prostaglandine in questi casi comporterebbe un aumento del rischio, a nostro avviso, eccessivo. La tabella di seguito riportata rende idea di queste probabilita'.


AUGMENTATION OSSITOCIA
E' possibile in corso di travaglio dopo pregresso taglio cesareo applicare un' AUGMENTATION OSSITOCICA, per essere chiari somministrare ossitocina per aumentare o regolarizzare la necessaria attivita' contrattile uterina. Anche tale pratica comporta un lieve aumento del rischio di rottura d'utero, a nostro avviso non significativa e quindi accettabile.
La tabella di seguito riportata illustra i differenti livello di rischio nei vari gruppi di donne, con pregresso taglio cesareo che attuano un travaglio di prova per parto vaginale.


CONTROINDICAZIONI A TRAVAGLIO DI PROVA
Lo staff clinico del Dipartimento ha valutato attentamente la sua storia clinica ed ha escluso la presenza di condizioni che controindichino il tentativo di travaglio per parto vaginale.

CRITERI DI SICUREZZA
La informiamo che la Sala Parto del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia e' dotata di tutti i sistemi di sicurezza per l'espletamento di un taglio cesareo d'emergenza, ove in caso di rottura d'utero fosse necessario procedere all'espletamento rapido di un intervento chirurgico. Il personale Medico e' in grado in questo caso, di far nascere il suo bambino in tempi che sono molto inferiori a quelli ritenuti massimi dalle principali Societa' Internazionali.

ANALGESIA E MONITORAGGIO FETALE
Non esistono controindicazioni specifiche per l'attuazione di un'analgesia in travaglio di parto dopo pregresso Taglio cesareo ( a meno che non siano presenti altre controindicazioni per questa terapia antalgica).
Per motivi di sicurezza sara' necessario in corso di travaglio mantenere un monitoraggio cardiotocografico continuo.
Per motivi analoghi e' opportuno applicarle un'ago-cannula ad inizio travaglio.

ESPERIENZA DEL NOSTRO DIPARTIMENTO
In uno studio condotto nel 2003, su 901 casi di donne con pregresso taglio cesareo, abbiamo ritenuto eleggibili per travaglio di prova il 43% di queste. Nel gruppo che ha quindi iniziato il travaglio, spontaneamente o indotto, abbiamo ottenuto un parto vaginale nel 76.7% dei casi. In sostanza su 901 donne con pregresso TC , il 32.6% ha avuto successivamente un parto vaginale.
Si e' avuto lo 0.2% di rotture d'utero. Non si e' avuto in questa popolazione alcuna morte materna o feto-neonatale.

BIBLIOGRAFIA
1) BL Flamm: "Oxytocin during labor after previous cesarean section: results of a multicenter study." Ob. Gyn. 70(5):709, 1987
2) CM Zelop "Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery" Am J Obstet Gynecol. 181(4):882 1999
3) BIRTH AFTER PREVIOUS CAESAREAN BIRTH, RCOG Green-top Guideline No. 45
4) "RISK OF UTERINE RUPTURE DURING LABOR AMONG WOMEN WITH A PRIOR CESAREAN DELIVERY." N Engl J Med, Vol. 345, No. 1:3, July 5, 2001
5) ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN-GYNECOLOGISTS: "Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery" NUMBER 54, JULY 2004
6) Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth (Review) Dodd JM, Crowther CA. The Cochrane Library 2008, Issue 1
7) Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, SOGC Clinical Guidelines, N. 155 (Replaces guideline No 147), February 2005


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